質問票

{都道府県}公安委員会　殿　　令和◯年◯月◯日
上記のとおり回答します。　　回答者署名　◯◯

（注意事項）

• 各質問に対して「 はい」と回答しても、直ちに運転免許を拒否若しくは保留され、又は既に受けている運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。（運転免許の可否は、医師の診断を参考に判断されますので、正確に記載してください。）
• 虚偽の記載をして提出した方は、１年以下の懲役又は30万円以下の罰金に処せられます。
• 提出しない場合は手続ができません。